腰椎间盘髓核摘除术后护理个案.docVIP

腰椎间盘髓核摘除术后护理个案

一、病例介绍

患者张XX，男性，45岁，因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腰痛，伴左下肢麻木、放射痛，疼痛沿左侧臀部、大腿后侧、小腿外侧至足背放射，行走及久坐后症状加重，休息后可缓解。曾在外院诊断为“腰椎间盘突出症”，给予保守治疗（卧床休息、理疗、药物等），症状时好时坏。1周前患者因搬重物后症状明显加重，左下肢疼痛剧烈，无法行走，伴大小便功能障碍，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。腰椎生理曲度变直，L4/5棘突及左侧椎旁压痛明显，左侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，左下肢皮肤感觉减退（小腿外侧及足背），左足背伸肌力减弱（3级），病理征未引出。腰椎MRI检查示：L4/5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根及硬膜囊，相应节段椎管狭窄。

入院诊断：腰椎间盘突出症（L4/5，左侧）伴马尾神经综合征。

治疗方案：完善术前检查后，于入院第3天在全麻下行腰椎间盘髓核摘除术。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者意识清醒，生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压118/76mmHg。

伤口情况：手术切口位于L4/5棘突左侧，长约4cm，敷料干燥，无渗血、渗液。

疼痛评估：患者主诉伤口疼痛，VAS评分6分，