脾破裂切除术后患者护理个案.docVIP

脾破裂切除术后患者的整体护理个案

一、病例介绍

患者男性，38岁，因“车祸致左上腹疼痛伴头晕2小时”急诊入院。入院时意识清醒，面色苍白，四肢湿冷，血压85/50mmHg，心率120次/分。腹部CT提示：脾破裂（III级），腹腔内大量积血。急诊行剖腹探查+脾切除术，术中见脾脏下极约6cm裂伤，腹腔积血约1500ml，予脾切除及腹腔引流。术后转入ICU监护，生命体征平稳后转回普通外科病房。

（一）术前评估

生理状况：急性失血性休克，血红蛋白65g/L，凝血功能轻度异常。

心理状态：因突发外伤及手术风险，患者表现出焦虑、恐惧，对术后恢复存在担忧。

社会支持：家属陪伴，经济状况良好，但对疾病认知不足。

（二）术后诊断

创伤性脾破裂（术后）

失血性休克（纠正后）

腹腔积液

二、护理问题与护理目标

基于患者术后状况，确定以下护理问题及目标：

护理问题

护理目标

1.体液不足

维持有效循环血量，血压、心率稳定在正常范围

2.疼痛

疼痛评分≤3分，患者能耐受并配合治疗

3.有感染的风险

术后体温正常，切口愈合良好，无腹腔感染征象

4.焦虑/恐惧

患者情绪稳定，能主动参与康复过程

5.知识缺乏

患者及家属掌握术后康复及自我护理知识

三、护理措施实施

（一）循环系统监测与体液管理

生命体征监测：术后持续心电监护，每15-30分钟测量血压、心率、血氧饱和度，直至平稳。重点观察有无再次出血征象（