脑疝术后有意识怎样护理个案.docVIP

脑疝术后有意识患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“突发头痛伴右侧肢体无力6小时”入院。患者入院时呈嗜睡状态，双侧瞳孔不等大，右侧直径约4mm，左侧直径约2mm，对光反射迟钝，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力3级，GCS评分7分。头颅CT检查提示左侧额颞叶大面积脑挫裂伤伴硬膜下血肿，中线结构向右侧偏移约1.5cm，诊断为左侧额颞叶脑挫裂伤伴硬膜下血肿、脑疝形成。急诊行“左侧额颞叶开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”，术后患者意识逐渐恢复，GCS评分12分，右侧肢体肌力恢复至2级，左侧肢体肌力4级，转入神经外科ICU继续治疗。

二、护理评估

（一）意识状态

患者术后意识呈嗜睡状态，呼之能应，可简单回答问题，但言语含糊，定向力、记忆力稍差。

（二）生命体征

体温：术后第1天体温38.5℃，考虑为吸收热，给予物理降温后体温逐渐降至正常。

脉搏：波动在80-100次/分，节律整齐。

呼吸：18-22次/分，呼吸平稳，无呼吸困难。

血压：130-150/80-90mmHg，遵医嘱给予降压药物控制血压。

（三）神经系统症状

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

肢体活动：右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力4级，右侧巴氏征阳性。

头痛、呕吐：患者术后仍有轻微头痛，无呕吐，给予止痛药物后缓解。

（四）其他评估

伤口情况：头部伤口敷料干燥，无渗血、渗液，伤口周围无红肿。

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