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胃食管反流护理个案

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“反复反酸、烧心伴胸骨后疼痛3个月”入院。患者3个月前无明显诱因出现餐后反酸、烧心，伴胸骨后烧灼感，尤其在平卧或弯腰时症状加重，严重影响睡眠及日常生活。曾自行服用“奥美拉唑”症状可缓解，但停药后反复发作。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。吸烟史20年，每日约20支，饮酒史15年，每周约3-4次，每次饮白酒约200ml。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可，心肺腹未见明显异常。胃镜检查示：食管下段黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，诊断为反流性食管炎（LA-B级）。24小时食管pH监测显示：DeMeester评分45.2分（正常14.72分），提示病理性酸反流。

二、护理评估

（一）生理评估

症状评估：患者主要症状为反酸、烧心、胸骨后疼痛，夜间平卧时症状明显，影响睡眠质量。疼痛评分（NRS）为5-6分（中度疼痛）。

营养状况：患者因进食后不适，食欲下降，近1个月体重下降约2kg，BMI为22.5kg/m2（正常范围），但存在营养摄入不足风险。

睡眠质量：患者因夜间症状发作，睡眠中断频繁，PSQI（匹兹堡睡眠质量指数）评分12分（提示睡眠质量差）。

（二）心理社会评估

患者因症状反复发作，担心病情进展，存在焦虑情绪。汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评