腰间盘脱出微创术后护理个案.docVIP

腰间盘脱出微创术后护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：45岁

职业：办公室职员

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复腰痛伴右下肢放射性疼痛3个月，加重1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢放射性疼痛，疼痛沿右侧臀部、大腿后侧、小腿外侧放射至足背，呈持续性钝痛，站立、行走及弯腰时加重，休息后可缓解。1周前因搬重物后症状明显加重，行走困难，夜间痛醒，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。腰椎生理曲度变直，L4/5棘突及右侧椎旁压痛明显，右侧直腿抬高试验（+），加强试验（+），右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右侧踇趾背伸肌力减弱。

辅助检查：腰椎MRI示L4/5椎间盘脱出，压迫右侧神经根。

二、术前评估

（一）身体状况评估

疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，患者入院时VAS评分为8分（重度疼痛）。

神经功能评估：右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右侧踇趾背伸肌力Ⅳ级（正常为Ⅴ级）。

营养状况评估：患者身高175cm，体重70kg，BMI22.86kg/m2，营养状况良好。

心理状况评估：患者因疼痛及担心手术效果，存在焦虑情绪，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）。