右下肺切除术后的护理个案.docVIP

右下肺切除术后患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，65岁，因“反复咳嗽、咳痰伴痰中带血3个月”入院。既往有30年吸烟史，每日约20支。入院后胸部CT提示右下肺占位性病变，经支气管镜活检确诊为右下肺腺癌（T2aN0M0，IB期）。完善术前检查后，于2025年11月10日在全麻下行胸腔镜辅助右下肺叶切除术，手术过程顺利，术后安返病房。

术后诊断：右下肺腺癌术后（IB期），右侧胸腔闭式引流术后。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，心率85次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）96%（鼻导管吸氧3L/min）。

意识状态：意识清醒，GCS评分15分。

伤口及引流情况：右侧胸壁可见3个胸腔镜手术切口，敷料干燥，无渗血渗液。右侧胸腔闭式引流管1根，引流通畅，引流液呈淡红色血性，量约150ml（术后2小时内）。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，患者主诉切口疼痛，评分为6分。

呼吸功能评估：呼吸稍促，听诊双肺呼吸音粗，右肺呼吸音较左肺减弱，未闻及明显干湿啰音。患者因疼痛，自主咳嗽、咳痰能力较弱。

循环功能评估：皮肤黏膜色泽正常，无发绀，末梢循环良好。

营养状况：患者术前体重62kg，BMI21.5kg/m2，营养状况中等。术后禁食水。

心理状态：患者对手术效果及预后存在一定担忧，情绪略显焦虑。