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发热伴口渴患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息

患者男性，65岁，退休教师，因“反复发热伴口渴、乏力3天”于2025年11月2日入院。既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍（0.5gtid）控制血糖，平日血糖控制在空腹6.5-7.8mmol/L，餐后2小时8.0-10.5mmol/L。否认高血压、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.8℃，伴口干、口渴明显，饮水量较平日增加约1倍（平日约1500ml/日，现约3000ml/日），仍感口腔干燥；同时伴有全身乏力、食欲减退，偶有头痛，无咳嗽、咽痛、尿频尿急等症状。发病后自行服用布洛芬缓释胶囊（0.3gbid）退热，体温可暂时降至37.5℃左右，但数小时后复升，口渴症状无缓解。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“发热待查、2型糖尿病”收入内分泌科。

入院查体

体温：38.2℃，脉搏：92次/分，呼吸：20次/分，血压：130/85mmHg，体重：62kg，身高：170cm，BMI：21.4kg/m2。

神志清楚，精神萎靡，口唇黏膜干燥，皮肤弹性稍差，无皮疹及出血点；咽部无充血，扁桃体无肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。

辅助检查

血常规：白细胞计数11.2×10?/L