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上睑内翻矫正术后护理个案

一、病例介绍

患者李芳，女，62岁，因“双眼上睑内翻伴倒睫5年，加重1年”入院。患者5年前无明显诱因出现双眼上睑内翻，伴睫毛刺激眼球，出现畏光、流泪、异物感等症状，近1年症状明显加重，严重影响日常生活。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。入院后完善相关检查，诊断为“双眼痉挛性上睑内翻”，于2025年10月15日在局部麻醉下行双眼上睑内翻矫正术（Hotz法）。

二、术后护理评估

（一）生理评估

眼部情况：术后即刻双眼敷料包扎，无渗血渗液。术后第1天拆除敷料，可见双眼上睑轻度肿胀，睑缘切口对合良好，无明显渗血，球结膜轻度充血，角膜透明，瞳孔对光反射灵敏。患者主诉眼部轻微疼痛，畏光、流泪症状较术前明显缓解。

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，生命体征平稳。

全身情况：患者精神状态良好，饮食、睡眠正常，二便通畅。

（二）心理评估

患者对手术效果较为关注，担心术后恢复不佳影响外观及视力，存在轻度焦虑情绪。

（三）社会评估

患者家庭支持良好，子女均在身边照顾，能积极配合治疗及护理。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者术后24小时内疼痛评分≤3分，3天内疼痛明显缓解。

护理措施：

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时