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唐都医院脑外科术后护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月18日15:00

地点：唐都医院脑外科病房3床

查房对象：患者张某，男，56岁

诊断：右侧基底节区脑出血（高血压性），经右侧开颅血肿清除术+去骨瓣减压术后第5天

主查人：李护士长（副主任护师）

参与人员：责任护士王某、实习护士赵某、轮转护士孙某、值班医生陈某

二、患者病情汇报（责任护士王某）

（一）一般资料

患者因“突发头痛伴左侧肢体无力6小时”入院，既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律服药。入院时GCS评分12分（E4V3M5），左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级。头颅CT示右侧基底节区血肿约30ml，中线结构左移约0.5cm。急诊行右侧开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术后转入ICU，第3天病情稳定后转回普通病房。

（二）生命体征

体温：36.8℃（术后第1-3天曾有低热，最高37.8℃，予物理降温后恢复正常）

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分（自主呼吸，血氧饱和度98%）

血压：145/90mmHg（术后予硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在140-150/85-95mmHg）

（三）意识与神经系统体征

意识状态：嗜睡，呼唤睁眼，能简单对答，定向力基本正常（GCS评分14分：E4V4M6）

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏

肢体肌力：左侧上肢肌力3级，左侧下肢肌