颤症护理个案.docVIP

颤症（帕金森病）中西医结合护理个案报告

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年10月15日

出院时间：2025年11月5日

主诉：四肢震颤伴运动迟缓5年，加重1个月。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；否认糖尿病、冠心病等慢性病史。

家族史：父亲曾患帕金森病，于75岁去世。

诊断：西医诊断为原发性帕金森病（Hoehn-Yahr分级Ⅲ级）；中医诊断为颤症（肝肾阴虚，风阳内动证）。

二、病情评估

（一）西医评估

运动症状：

静止性震颤：右侧上肢震颤明显，频率约4-6Hz，紧张时加重，睡眠时消失；左侧上肢及下肢震颤较轻。

运动迟缓：起床、翻身、行走需他人协助，手指精细动作（如扣纽扣、系鞋带）困难，面部表情减少（面具脸）。

肌强直：四肢肌张力呈“铅管样”增高，被动活动时阻力均匀。

姿势步态异常：行走时呈“慌张步态”，步幅小，身体前倾，易跌倒。

非运动症状：

睡眠障碍：入睡困难，夜间易醒，多梦。

自主神经功能紊乱：便秘（3-4天排便1次），尿频，体位性低血压（站立时头晕）。

精神症状：情绪低落，偶有焦虑，记忆力轻度下降。

辅助检查：

头颅MRI：脑实质未见明显异常，脑沟、脑裂增宽，提示轻度脑萎缩。

血液检查：肝肾功能、电解质、甲状腺功能均正常。

UPDRS评分（统一帕金森病评定量表）：入院时评分为42分（中度功能