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左心功能衰竭护理个案

一、患者基本情况

姓名：张某

性别：男

年龄：68岁

住院号：20250415001

入院时间：2025年4月15日

出院时间：2025年4月28日

主诉：反复胸闷、气促2年，加重伴双下肢水肿1周。

既往史：高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，规律服用“硝苯地平控释片”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史10年，口服“二甲双胍”，血糖控制尚可。

现病史：患者2年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1周前因受凉后上述症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，双下肢水肿，尿量减少，遂来我院就诊。

入院诊断：1.慢性心力衰竭急性加重（左心功能衰竭，NYHA分级Ⅳ级）；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T36.8℃，P110次/分，R28次/分，BP150/95mmHg，SpO?90%（未吸氧）。

症状与体征：神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺可闻及大量湿啰音，心界向左下扩大，心率110次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。腹软，肝肋下2cm，质软，有压痛，移动性浊音阴性。双下肢凹陷性水肿（+++）。

辅助检查：

实验室检查：BNP5600pg/ml（正常＜100pg/ml），肌钙蛋白I0.12ng/ml（正常