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脑梗瘫痪患者皮肤护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年9月15日

诊断：右侧基底节区脑梗死（急性期）、左侧肢体偏瘫（肌力0级）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病。

（一）病史摘要

患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”入院，既往有10年高血压病史（最高血压180/110mmHg，未规律服药）、8年糖尿病史（口服二甲双胍，血糖控制不佳，空腹血糖波动于8-10mmol/L）。入院时意识清楚，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，Barthel指数评分15分（完全依赖），Norton压疮风险评分12分（高危）。

（二）皮肤初始评估

皮肤状态：全身皮肤完整，左侧肩胛部、骶尾部皮肤稍红，皮温略高，无破损、渗液；足跟部皮肤干燥，弹性稍差；会阴部皮肤清洁，无湿疹或感染。

营养状况：身高172cm，体重55kg，BMI18.5（偏瘦）；血清白蛋白32g/L（正常范围35-50g/L，轻度营养不良）；血红蛋白110g/L（正常范围120-160g/L，轻度贫血）。

其他影响因素：因肢体偏瘫需绝对卧床，翻身依赖他人；二便失禁（入院后第2天出现尿失禁，第3天出现大便失禁）；每日饮水量约800ml（不足），皮肤干燥。

二、护理问题分析

根据患者评估结果，结合Norton评分及临床观察，确定核心护理问题如下：

护理问题

相关因素

优先级

压疮风险（高危