外科手术后护理个案.docVIP

一例腹腔镜胆囊切除术后患者的个案护理

一、病例介绍

患者张XX，男性，58岁，因“反复右上腹疼痛2年，加重1周”入院。患者2年前无明显诱因出现右上腹隐痛，进食油腻食物后加重，偶伴恶心、呕吐，无发热、黄疸。1周前疼痛加剧，呈持续性绞痛，向右肩背部放射，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，皮肤巩膜无黄染，腹平软，右上腹压痛明显，Murphy征阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查：

血常规：白细胞计数11.2×10^9/L，中性粒细胞百分比78%。

肝功能：谷丙转氨酶（ALT）56U/L，谷草转氨酶（AST）48U/L，总胆红素（TBIL）15.6μmol/L，直接胆红素（DBIL）5.2μmol/L。

腹部超声：胆囊大小约9.5×4.5cm，壁厚0.4cm，毛糙，腔内可见多个强回声光团，最大约1.2×0.8cm，后方伴声影，胆总管内径0.6cm，未见明显异常。

腹部CT：胆囊增大，壁厚，腔内多发结石，胆囊周围未见明显渗出。

诊断：慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石。

治疗方案：完善术前检查，排除手术禁忌证后，于入院第3天在全麻下行腹腔镜胆囊切除术（LC）。手术过程顺利，术中出血约20ml，术后安返病房。

二、护理评估

（一）术前护理评估

生理评估：患者营养状况良好，