胃瘘手术护理诊断及个案.docVIP

胃瘘术后患者个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“胃癌术后吻合口瘘”入院。患者于1个月前在外院行胃癌根治术（D2+淋巴结清扫），术后第5天出现发热、腹痛、腹腔引流液浑浊伴粪臭味，诊断为吻合口瘘。转入我院时，体温38.5℃，心率110次/分，呼吸22次/分，血压120/75mmHg。腹部膨隆，全腹压痛，反跳痛明显，腹腔引流管引出黄绿色液体约500ml/日。实验室检查：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比89%，C反应蛋白（CRP）120mg/L，白蛋白28g/L。腹部CT提示：腹腔内多发包裹性积液，吻合口周围见气体影。

二、护理评估

（一）生理功能评估

营养状况：患者因长期禁食、消化液丢失及感染消耗，存在严重营养不良。体重较术前下降12%，血清白蛋白28g/L（正常范围35-55g/L），提示中度营养不良。

感染情况：体温持续升高，白细胞及CRP显著升高，腹腔引流液培养出大肠埃希菌及粪肠球菌，提示腹腔感染未控制。

疼痛评估：患者主诉腹部持续性胀痛，数字评分法（NRS）评分为7分（中度疼痛），活动时疼痛加剧。

心理状态：患者因病情反复、治疗周期长，出现焦虑、抑郁情绪，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分（中度焦虑）。

（二）护理问题

基于评估结果，确定以下主要护理问题：

营养失调：低于机体需要量，与消化液丢失、摄入不足及感染消耗有关。

体温过高：与腹腔感染有关