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脑梗死介入术后患者个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

入院日期：2025年10月15日

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清2小时。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍，血糖控制一般；否认冠心病、房颤病史。

个人史：吸烟史40年，每日约20支；饮酒史30年，每日约2两白酒。

家族史：父亲因“脑梗死”去世。

入院查体：

生命体征：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP165/95mmHg。

神经系统查体：神志清楚，精神萎靡，混合性失语（能理解部分指令，但言语表达困难）。右侧中枢性面舌瘫。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级。右侧巴氏征阳性。NIHSS评分：18分。

辅助检查：

头颅CT（入院时）：未见明显出血灶，左侧大脑中动脉供血区脑沟变浅，脑实质密度略低，提示早期缺血改变。

头颅MRI+MRA（入院后）：左侧大脑中动脉M1段闭塞，左侧额顶叶、基底节区急性脑梗死。

实验室检查：血常规、凝血功能基本正常。空腹血糖：8.2mmol/L。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L。肝肾功能正常。

诊断：

急性缺血性脑卒中（左侧大脑中动脉闭塞）

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

混合型高脂血症

治疗经过：

患者入院后，经神经内