胃肠瘘护理个案.docVIP

胃肠瘘合并腹腔感染患者的个案护理

一、病例资料

患者基本信息：患者男性，58岁，因“胃癌术后15天，腹痛伴发热3天”入院。患者15天前因胃窦部低分化腺癌行胃癌根治术（D2+），术后恢复良好，已进食流质饮食。3天前无明显诱因出现持续性腹痛，以脐周为主，伴发热，体温最高达39.2℃，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质。

入院查体：体温38.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压120/75mmHg。神志清楚，急性病容，腹膨隆，全腹压痛、反跳痛明显，肠鸣音减弱。腹部切口愈合良好，无红肿渗液。

辅助检查：血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%；C反应蛋白（CRP）210mg/L；降钙素原（PCT）1.8ng/ml；腹部CT示腹腔内多发包裹性积液，胃空肠吻合口周围见气体及液性低密度影，考虑吻合口瘘伴腹腔感染。

诊断：1.胃癌术后胃空肠吻合口瘘；2.腹腔感染；3.感染性休克前期。

二、护理评估

（一）生理功能评估

营养状况：患者术前因肿瘤消耗存在轻度营养不良，术后因禁食及消化液丢失，体重较术前下降5kg，血清白蛋白28g/L，提示中度营养不良。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评分为8分，疼痛性质为持续性胀痛，与体位变化无关，使用镇痛药物后可缓解至4分。

感染指标：体温波动于38.5-39.2℃，白细胞及炎症指标显著升高，提示感染未控制。

瘘