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胆管炎的护理诊断和个案.doc

胆管炎个案护理

一、临床资料

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“反复右上腹疼痛伴发热1周”入院。患者既往有胆囊结石病史5年，未规律治疗。此次入院前1周，无明显诱因出现右上腹持续性胀痛，疼痛向右肩背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，同时伴有发热，体温最高达39.2℃，自行服用“布洛芬”后体温可暂时下降，但症状反复。

（二）入院检查

体格检查：体温38.8℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤、巩膜轻度黄染，右上腹压痛明显，墨菲氏征阳性，无反跳痛及肌紧张。

实验室检查：血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88%；肝功能示总胆红素28.5μmol/L，直接胆红素16.2μmol/L，谷丙转氨酶120U/L，谷草转氨酶95U/L；血淀粉酶正常。

影像学检查：腹部B超示胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内可见多个强回声光团，后方伴声影，胆总管扩张，内径1.2cm，内可见一大小约0.8cm×0.6cm的强回声光团，后方伴声影。腹部CT示胆囊结石、胆囊炎，胆总管结石伴胆管扩张。

（三）诊断结果

结合患者病史、症状、体征及辅助检查，诊断为急性胆管炎、胆囊结石、胆总管结石。

二、护理诊断

（一）疼痛：与胆管痉挛、炎症刺激有关

患者右上腹持续性胀痛，疼痛评分（NRS）为7分，影响睡眠及日常生活。