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脑梗病人个案护理查房

一、病例汇报

（一）基本信息

患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年12月5日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制情况一般；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍片治疗，血糖控制不稳定。患者无吸烟、饮酒史，否认家族遗传病史。

（二）入院情况

入院时，患者神志清楚，精神状态差，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力正常，左侧巴氏征阳性，言语含糊不清，能简单对答。头颅CT检查提示右侧基底节区脑梗死。实验室检查显示血糖12.5mmol/L，血压165/95mmHg，血脂异常，总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L。

（三）治疗经过

入院后，立即给予患者抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片）、改善脑循环（银杏叶提取物注射液）、营养神经（甲钴胺注射液）、控制血压（硝苯地平控释片）、调节血糖（胰岛素皮下注射）等治疗。同时，密切监测患者生命体征、意识状态、肢体活动及言语功能变化。经过5天的治疗，患者左侧肢体肌力恢复至2级，言语较前清晰，但仍存在饮水呛咳、吞咽困难等问题。

二、护理评估

（一）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，生命体征相对稳定。

神经系统：神志清楚，精神状态有所改善，