增生耳骨钉护理个案.docVIP

耳软骨穿孔后瘢痕增生个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息

姓名：李XX

性别：女

年龄：22岁

职业：大学生

主诉：右侧耳软骨穿孔后局部红肿、疼痛伴增生性瘢痕形成2个月。

现病史：患者于2个月前在非正规美容机构行右侧耳软骨穿孔术，术后未遵医嘱进行规范护理。术后1周出现局部红肿、疼痛，自行涂抹抗生素软膏后症状缓解不明显。术后2周，穿孔部位逐渐出现硬结，伴瘙痒、刺痛感，且硬结逐渐增大，影响外观及佩戴耳饰。

既往史：既往体健，无瘢痕体质家族史，无药物过敏史。

体格检查：右侧耳轮软骨处可见一约0.8cm×0.6cm大小的增生性瘢痕，质地坚硬，表面光滑，呈淡红色，边界清楚，与周围组织无明显粘连，压痛（+），局部皮温略高。穿孔处仍可见金属耳钉残留，周围皮肤无明显破损及渗液。

辅助检查：血常规、C反应蛋白均在正常范围内。瘢痕组织超声检查提示：局部皮下组织增厚，回声不均匀，未见明显液性暗区。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：患者主诉瘢痕处有持续性刺痛感，疼痛评分（NRS）为4分，在佩戴耳饰或触摸时疼痛加剧，评分可达6分。

皮肤完整性：穿孔处皮肤无破损，但瘢痕组织表面张力较高，存在潜在破损风险。

感染风险：患者术后护理不当，局部曾有红肿、疼痛史，目前虽无明显感染征象，但仍需警惕感染复发。

（二）心理社会评估

自我形象紊乱：患者因耳部瘢痕增生影响外观，出现自卑、焦虑情绪，不愿参加社交活动，