肺部感染护理诊断予个案.docVIP

老年慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染患者个案护理

一、护理评估

（一）基本资料

患者男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴发热、气促3天”入院。既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期规律吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂，未戒烟（每日约10支）；高血压病史8年，口服硝苯地平控释片，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等病史。

（二）身体评估

生命体征：体温38.9℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压156/92mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态）。

呼吸系统：神志清楚，精神萎靡，半卧位；口唇发绀，桶状胸，双侧呼吸运动减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音及哮鸣音；咳嗽频繁，咳黄色黏痰，量约50ml/日，不易咳出。

其他系统：心率112次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；双下肢无水肿，皮肤完整；食欲差，近3日进食量较平时减少1/2，睡眠因咳嗽、气促中断。

（三）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比86%；C反应蛋白（CRP）120mg/L；血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??30mmol/L（提示Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒合并代谢性代偿）。

影像学检查：胸部CT示双肺散在斑片状阴影，双肺肺气肿改变。

二、护理诊断

根据评估结果，结合NANDA-I