脑梗塞手术后脑出血护理个案.docVIP

脑梗塞术后并发脑出血患者的个案护理报告

一、病例概述

患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清6小时”于2025年10月12日入院。既往有高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在140-150/90-100mmHg；2型糖尿病史10年，口服二甲双胍（0.5gtid），空腹血糖控制在7-8mmol/L。入院时查体：神志清楚，言语欠流利，左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，NIHSS评分8分。头颅CT提示右侧基底节区脑梗塞（急性期），无出血灶。急诊行“右侧大脑中动脉支架取栓术+动脉溶栓术”，术后安返神经外科ICU。

术后6小时，患者突发意识模糊，呼之不应，双侧瞳孔不等大（左:右=3mm:5mm），对光反射迟钝，左侧肢体肌力降至1级，血压骤升至200/120mmHg。急查头颅CT示：右侧基底节区梗塞灶周围新发血肿（量约30ml），中线结构左移约5mm。诊断为“脑梗塞术后并发脑出血”，立即行“右侧颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”，术后转入ICU监护治疗。

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识与神经功能：术后GCS评分6分（E2V1M3），昏迷状态，刺痛睁眼，无言语反应，左侧肢体刺痛回缩，右侧肢体可见自主活动。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，中线结构复位。

生命体征：体温38.5℃（中枢性高热