护理输液差错整改个案.docVIP

静脉输液差错整改个案护理

一、病例介绍

患者，女，68岁，因“反复胸闷气促5年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年10月12日入院。既往有高血压病史10年，糖尿病病史8年，长期口服硝苯地平控释片、二甲双胍片治疗。入院诊断：1.慢性心力衰竭急性加重；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病。入院后予心电监护、吸氧、利尿剂、血管扩张剂、降糖等药物治疗，其中静脉用药包括呋塞米注射液（20mg，iv，bid）、硝酸甘油注射液（5mg，ivgtt，qd）、胰岛素注射液（根据血糖调整剂量）。

二、差错事件经过

2025年10月14日上午9时，责任护士A遵医嘱为患者执行静脉输液治疗。在准备药物时，因同时处理另一位紧急呼叫的患者，护士A未严格执行“三查七对”制度，误将邻床患者的氯化钾注射液（10%，10ml）当作呋塞米注射液抽取。在为患者穿刺成功后，护士A将错误的药液缓慢推注约5ml时，患者突然出现面色苍白、四肢湿冷、心率减慢（由原来的85次/分降至52次/分）、血压下降（由130/80mmHg降至90/60mmHg）等症状。护士A立即停止推注，呼叫医生，并迅速更换输液器及液体。

三、差错原因分析

（一）直接原因

护士操作失误：护士A在执行操作时，因同时处理紧急事件导致注意力分散，未严格核对药物名称、剂量、浓度，直接导致用药错误。

药物存放不当：病区治疗室的药物未按“药理作用”或“警示级别