急性胆囊炎切除术后护理个案.docVIP

急性胆囊炎切除术后患者的个案护理报告

一、个案基本资料

患者姓名：陈XX

性别：女

年龄：58岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：右上腹持续性疼痛伴恶心呕吐3天，加重12小时。

现病史：患者3天前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐胃内容物2次，无畏寒发热。12小时前疼痛加剧，难以忍受，遂至我院急诊就诊。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术及外伤史。

体格检查：体温38.2℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。急性痛苦面容，右上腹压痛明显，Murphy征阳性，无反跳痛及肌紧张。

辅助检查：血常规示白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比89%；腹部B超提示胆囊增大，壁增厚，胆囊颈部可见一大小约1.2cm×0.8cm的强回声光团，伴声影，胆总管无扩张。

诊断：急性结石性胆囊炎。

治疗方案：急诊行腹腔镜下胆囊切除术（LC）。

二、术前护理评估与问题

（一）生理功能评估

疼痛：患者右上腹疼痛NRS评分7分，疼痛影响睡眠及进食。

体温：低热，考虑炎症反应所致。

营养状况：近3天进食减少，体重无明显变化，但存在潜在营养风险。

循环功能：血压略高，与疼痛应激有关，心率偏快。

（二）心理社会评估

患者因突发剧烈疼痛入院，对手术治疗存在焦虑情绪，担心手术风险及术后