自汗盗汗护理个案.docVIP

心脾两虚型自汗盗汗患者的个案护理

一、病例资料

患者李某，男性，45岁，公司职员。因“反复自汗、盗汗半年余，加重1周”入院。患者半年前无明显诱因出现自汗，活动后加重，伴乏力、气短，未予重视。近1周来自汗、盗汗症状明显加重，夜间睡眠时汗湿衣衫，醒后汗止，伴心悸、失眠、多梦，食欲减退，大便溏薄，舌淡苔白，脉细弱。既往体健，无慢性病史。入院后完善相关检查，排除甲状腺功能亢进、糖尿病、结核病等器质性疾病，中医辨证为心脾两虚型自汗盗汗。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

症状评估：患者自汗明显，稍事活动即汗出不止；夜间盗汗，每晚需更换衣物1-2次；伴心悸、失眠、多梦，食欲减退，大便溏薄。

营养状况：身高175cm，体重65kg，BMI21.2，营养中等。

皮肤状况：皮肤湿润，无破损、皮疹。

（二）心理社会评估

患者因长期自汗盗汗，影响日常生活和工作，担心病情严重，存在焦虑情绪。患者为公司职员，工作压力较大，经常熬夜加班。家庭支持系统良好，妻子对其关心照顾。

（三）中医辨证评估

根据患者症状、舌脉，辨证为心脾两虚型。心脾两虚，气血不足，气不摄津，故自汗、盗汗；心血不足，心神失养，故心悸、失眠、多梦；脾气虚弱，运化失常，故食欲减退、大便溏薄；舌淡苔白、脉细弱均为心脾两虚之象。

三、护理诊断

体液不足的风险：与自汗