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直肠癌微创手术后护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张先生

性别：男

年龄：58岁

职业：退休教师

入院时间：2025年10月15日

主诉：便血伴排便习惯改变3个月。

既往史：无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

家族史：父亲曾患结肠癌，母亲健康。

诊断与治疗：

术前诊断：直肠腺癌（距肛门约8cm，肿瘤直径约3cm，病理分期T2N0M0）。

手术方式：腹腔镜辅助下直肠癌根治术（Dixon术式），手术时间约2.5小时，术中出血约50ml，未输血。

术后诊断：直肠腺癌术后（pT2N0M0）。

术后情况：

术后第1天：生命体征平稳，神志清楚，腹部切口敷料干燥，胃肠减压引流出少量淡黄色液体，尿管通畅，尿色清亮。

术后第2天：患者诉切口疼痛，VAS评分4分，遵医嘱给予镇痛药物后缓解。胃肠减压引流量减少，肛门未排气。

术后第3天：患者肛门排气，拔除胃肠减压管，开始进少量流质饮食。

术后第5天：患者排便1次，为成形软便，拔除尿管，可自行排尿。

术后第7天：患者切口愈合良好，拆线出院。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后第1天体温37.8℃，考虑为吸收热，给予物理降温后恢复正常；心率、血压、呼吸均在正常范围内。

疼痛评估：术后第2天患者诉切口疼痛，VAS评分4分，给予镇痛药物后缓解。

营养状况：患者术前体重65kg，术后第1天体重63kg，白蛋白35g/L