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2026年基层医疗机构慢性病规范化管理实施方案

为深入贯彻落实《健康中国2030规划纲要》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》及《十四五全民健康信息化规划》要求，进一步提升基层医疗机构慢性病管理精细化、规范化水平，切实降低慢性病并发症发生率，改善患者生活质量，结合区域基层医疗卫生服务体系现状及居民慢性病流行特征，制定本实施方案。本方案聚焦高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中（非急性期）、慢性阻塞性肺疾病（稳定期）五类重点慢性病，覆盖辖区内常住居民（含65岁以上老年人、孕产妇、0-6岁儿童等特殊人群中的慢性病患者），通过完善管理机制、优化服务流程、强化技术支撑、健全考核体系，推动基层慢性病管理从数量覆盖向质量提升转型。

一、管理机制重构：构建三级协同、闭环运行的服务网络

1.组织架构优化：以街道/乡镇为单元，由社区卫生服务中心（乡镇卫生院）牵头，联合辖区内社区卫生服务站（村卫生室）、养老机构医务室及社会办基层医疗机构，组建1+N慢性病管理联盟。联盟设领导小组（由中心主任任组长，分管公共卫生副主任任副组长）、技术指导组（由内科、全科、公卫科骨干医师及护士组成）、质控督导组（由中心办公室、财务科、纪检部门联合组成），明确各岗位职责清单：领导小组负责统筹资源调配、政策落实及跨部门协调；技术指导组负责制定个性化管理方案、开展病例讨论及技术培训；质控督导组负责定期抽查服务质量、分析数据偏差