食管壁静脉曲张护理个案.docVIP

食管壁静脉曲张破裂出血患者个案护理报告

一、患者基本信息

患者姓名：李某

性别：男

年龄：56岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：1.食管胃底静脉曲张破裂出血；2.乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期；3.门静脉高压症；4.低蛋白血症。

既往史：有乙肝病史20年，未规律抗病毒治疗；2023年曾因“上消化道出血”住院，诊断为食管静脉曲张破裂出血，经保守治疗后好转出院。

个人史：吸烟30年，每日约20支；饮酒25年，每日饮白酒约200ml，已戒酒1年。

二、病情评估

（一）入院时病情

患者因“呕血伴黑便6小时”急诊入院。入院时意识清楚，精神萎靡，面色苍白，四肢湿冷。呕吐物为暗红色血液，混有胃内容物，量约800ml；解柏油样便2次，总量约500ml。

生命体征：体温36.2℃，脉搏128次/分，呼吸24次/分，血压85/50mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）。

体格检查：腹部膨隆，移动性浊音阳性，脾肋下3cm可触及，双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查：血常规示血红蛋白62g/L，血小板58×10?/L；凝血功能示凝血酶原时间（PT）18.2s，国际标准化比值（INR）1.6；肝功能示白蛋白25g/L，总胆红素35μmol/L；腹部超声提示肝硬化、脾大、腹水（中等量）。

（二）治疗经过

入院后立即予抢救措施：

建立两条静脉通路，快速输注