妇科疾病知识护理个案.docVIP

妇科疾病个案护理

一、病例基本情况

患者张女士，32岁，已婚，育有一子，因“反复下腹部疼痛伴腰骶部酸痛3个月，加重1周”入院。患者既往月经规律，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经史。3个月前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈持续性，劳累后加重，休息后可缓解，伴腰骶部酸痛，未予重视。1周前上述症状加重，疼痛明显，影响日常生活，遂来我院就诊。

妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量中，色白，无异味；宫颈光滑，无举痛；子宫后位，大小正常，质地中等，活动度可，压痛明显；双侧附件区增厚，压痛阳性。B超检查提示：子宫直肠陷凹积液（深约1.5cm），双侧附件区未见明显异常包块。血常规检查：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例75%，C反应蛋白（CRP）15mg/L，均轻度升高。

初步诊断：慢性盆腔炎急性发作。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，患者疼痛评分为7分（0分为无痛，10分为剧痛），疼痛主要位于下腹部及腰骶部，呈持续性胀痛，活动后加剧。

营养状况：患者食欲欠佳，近1周体重无明显变化，BMI为21.5kg/m2，营养状况良好。

睡眠状况：因疼痛影响，患者睡眠质量差，入睡困难，夜间易醒，每日睡眠时间约5小时。

排泄功能：患者无尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状，大便正常。

（二）心理社会评估

患者因疾病反复