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脾功能亢进内科护理个案

一、病例资料

（一）基本信息

患者男性，56岁，因“反复乏力、面色苍白伴左上腹不适1月余”入院。患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史10年，未规律抗病毒治疗。入院时查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤黏膜无黄染及出血点，左上腹可触及肿大脾脏，下缘达脐下2cm，质地中等，无压痛。实验室检查：血常规示白细胞2.8×10?/L，红细胞2.5×1012/L，血红蛋白75g/L，血小板50×10?/L；肝功能示ALT80U/L，AST65U/L，白蛋白30g/L，总胆红素25μmol/L；腹部B超提示肝硬化、脾大（脾长径16cm，脾厚径5.5cm）。

（二）诊断

慢性乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期

脾功能亢进

二、护理评估

（一）生理评估

血液系统：全血细胞减少，患者自述活动后心悸、气短，提示贫血；血小板减少增加出血风险。

消化系统：左上腹饱胀感明显，食欲减退，体重较前下降3kg，与脾大压迫胃肠道及肝功能减退有关。

肝功能：转氨酶升高、白蛋白降低，提示肝细胞受损，合成功能下降。

（二）心理社会评估

患者因病情反复、担心预后，出现焦虑情绪，对治疗和护理依从性一般。家属对疾病认知不足，存在一定的心理压力。

三、护理问题

有感染的风险：与白细胞减少导致机体免疫力下降有关。

有出血的风险：与血小板减少