足疼痛护理个案.docVIP

糖尿病周围神经病变合并足底压力性损伤的个案护理报告

一、患者基本信息

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

文化程度：小学

婚姻状况：已婚

入院时间：2025年10月15日

主诉：双足麻木、刺痛1年，右足底溃疡伴疼痛2周，VAS评分7分（静止时5分，行走时9分）。

既往史：2型糖尿病史12年，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L，糖化血红蛋白8.8%）；高血压病史8年，规律服用硝苯地平控释片，血压维持在140-150/90-95mmHg；无药物过敏史。

生活习惯：长期吸烟（20支/日，40年），饮酒（白酒100ml/日，30年）；因足部不适减少行走，每日活动量＜500步；饮食未严格控制碳水化合物摄入。

二、病情评估

（一）临床症状与体征

局部症状：右足底第1跖骨头处可见1.5cm×2.0cm溃疡，创面基底呈黄色腐肉，边缘红肿，有少量淡黄色渗出液，无异味；双足皮肤干燥、脱屑，趾甲增厚变形；足部触觉、温度觉减退（用10g尼龙丝测试，双足10个测试点中8个无感觉），踝反射消失。

全身症状：偶感头晕，无胸闷、心悸；睡眠质量差（因夜间足部刺痛频繁觉醒，每晚睡眠＜4小时）；体重近1个月下降2kg。

（二）辅助检查

实验室检查：空腹血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白8.6%，血清白蛋白32g/L（轻度营养不良），白细胞计数7.2×10?/L（无感染征象），C反应蛋白5m