红细胞狼疮的护理个案.docVIP

系统性红斑狼疮合并狼疮性肾炎个案护理

一、病例介绍

患者女性，28岁，因“反复面部红斑伴关节疼痛3年，加重伴水肿1周”入院。患者3年前无明显诱因出现面部蝶形红斑，伴双侧腕关节、膝关节疼痛，晨僵约1小时，无发热、口腔溃疡、脱发等症状。当地医院诊断为“系统性红斑狼疮”，予泼尼松30mg/d口服治疗，症状缓解后自行停药。1周前患者劳累后上述症状加重，同时出现双下肢凹陷性水肿，尿量减少（约800ml/d），遂来我院就诊。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg。面部可见对称性蝶形红斑，无破溃。双侧腕关节、膝关节压痛（+），无明显肿胀。双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查：血常规示白细胞3.2×10?/L，血红蛋白95g/L，血小板120×10?/L；尿常规示尿蛋白（+++），红细胞（++）；24小时尿蛋白定量3.5g；血生化示白蛋白25g/L，血肌酐130μmol/L，尿素氮8.5mmol/L；自身抗体谱示抗核抗体（ANA）1:1000（颗粒型），抗双链DNA（dsDNA）抗体阳性，抗Sm抗体阳性，补体C30.5g/L，C40.1g/L。

入院诊断：系统性红斑狼疮（活动期）、狼疮性肾炎（IV型）、高血压（肾性）、低蛋白血症。

二、护理评估

（一）生理评估

皮肤黏膜：面部蝶形红斑，无破溃，皮肤完整。

关节肌肉：双侧腕关节、膝关节压痛，活动轻度受限。