上睑下垂术后两年护理个案.docVIP

先天性上睑下垂术后两年延续性护理个案报告

一、病例基本资料

患者林某，女性，现年28岁，因“双眼先天性上睑下垂术后两年，自觉右眼睁眼费力伴重影半年”于2023年10月就诊。患者2021年10月因双眼上睑遮盖瞳孔1/2以上，影响视物及外观，在当地医院接受额肌瓣悬吊术。术后初期双眼睑裂高度对称（约8mm），但半年前无明显诱因出现右眼睁眼乏力，睑裂高度降至6mm，伴视近物重影、阅读疲劳，晨起症状较轻，午后加重。

既往史：否认重症肌无力、糖尿病、甲状腺疾病等慢性病史，无眼部外伤或手术史。

眼科检查：

视力：右眼1.0，左眼1.0（矫正）。

睑裂高度：右眼6mm，左眼8mm；上睑提肌肌力：右眼3mm，左眼4mm（注：正常肌力为10-15mm）。

眼位及眼球运动：双眼正位，各方向运动无受限。

新斯的明试验：阴性（排除重症肌无力）。

泪液分泌试验（SchirmerI）：双眼均为12mm/5min（正常范围）。

诊断：双眼先天性上睑下垂术后（右眼复发），双眼视疲劳。

二、护理评估

（一）生理功能评估

眼部症状：右眼上睑遮盖瞳孔上缘约1mm，导致患者视物时需过度抬眉，长期可引发额部肌肉紧张、头痛；视近物重影需频繁调整眼位，每日阅读时间不超过30分钟即出现眼胀、干涩。

肌力与功能：右眼额肌瓣悬吊术后，额肌代偿功能减弱，可能与术后瘢痕粘连、额肌力量不足有关。

心理状态：患者因外观不对称及视物不适，出现