腰椎骨折术后的护理个案.docVIP

腰椎骨折术后患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者李建国，男，58岁，因“高处坠落致腰背部疼痛伴活动受限3小时”于2025年10月15日急诊入院。患者3小时前在工地搬运建材时不慎从约3米高处坠落，臀部着地，当即感腰背部剧烈疼痛，无法站立及翻身，被工友紧急送至我院。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，痛苦面容，被动仰卧位。腰背部肌肉紧张，L1椎体棘突处压痛、叩击痛明显，腰部活动完全受限，双下肢感觉、运动及反射均正常，病理征未引出。

辅助检查：腰椎X线片示L1椎体压缩性骨折，压缩程度约1/3；腰椎CT示L1椎体骨折块无明显移位，椎管未见狭窄；腰椎MRI示L1椎体骨髓水肿，未见脊髓及神经根受压征象。

入院诊断：L1椎体压缩性骨折。

治疗方案：完善术前检查及准备后，于2025年10月17日在全麻下行L1椎体骨折切开复位椎弓根螺钉内固定术。手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

我于患者术后当日开始负责其护理工作，通过护理评估，全面了解患者的身心状况，为制定个性化护理计划奠定基础。

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，患者意识清醒，血压120/75mmHg，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口及引流情况：腰背部可见一长约8cm的手术切口，敷料干燥，无渗血渗液。切口旁留置