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冠心病合并心力衰竭患者个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：68岁

住院号：2025061201

入院时间：2025年6月12日

出院时间：2025年6月26日

主诉：反复胸闷、气促2年，加重伴双下肢水肿1周

现病史：患者2年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后缓解，未规律治疗。1周前因受凉后症状加重，平地行走50米即感呼吸困难，夜间需高枕卧位，伴双下肢凹陷性水肿，遂入院治疗。

既往史：高血压病史15年（最高血压180/100mmHg，未规律服药）；2型糖尿病史10年（口服二甲双胍，血糖控制不佳）；无药物过敏史。

入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（缺血性心肌病型）、心功能Ⅲ级（NYHA分级）、高血压3级（很高危）、2型糖尿病。

二、病情评估

（一）入院时评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压160/95mmHg，血氧饱和度（SpO?）92%（鼻导管吸氧3L/min）。

症状与体征：

胸闷、气促明显，咳嗽伴白色泡沫痰；

双肺底可闻及湿啰音，心界向左扩大，心率110次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音；

双下肢凹陷性水肿（++），尿量减少（每日约800ml）。

辅助检查：

心电图：窦性心动过速，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV；

心脏超声：左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数（LVEF）35%，提示左