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胆囊炎个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：患者女性，58岁，已婚，退休教师。因“右上腹疼痛伴恶心呕吐2天”于2025年10月15日入院。

主诉：持续性右上腹绞痛，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐胃内容物3次，无发热、黄疸。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；否认糖尿病、冠心病史；无手术及药物过敏史。

查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。右上腹压痛明显，Murphy征阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肠鸣音正常。

辅助检查：

血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比85%；

肝功能：谷丙转氨酶（ALT）56U/L，谷草转氨酶（AST）48U/L，总胆红素（TBIL）18μmol/L；

腹部超声：胆囊增大，壁增厚（约4mm），腔内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，伴声影，提示慢性胆囊炎急性发作伴胆囊结石。

诊断：慢性胆囊炎急性发作；胆囊结石；高血压病1级（中危）。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：右上腹疼痛VAS评分7分（0-10分），疼痛与进食油腻食物相关，体位改变时加重。

营养状况：患者近2天因疼痛食欲下降，进食量减少约50%，体重无明显变化，但存在潜在营养不良风险。

排泄：排便正常，无腹泻或便秘。

睡眠：因疼痛影响，睡眠质量下降，夜间易醒。

（二）心理社会评估

患者对疾病认知不足，担心手术