病重护理计划问题及个案.docVIP

老年重症肺炎合并多器官功能障碍综合征患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，82岁，因“咳嗽、咳痰伴呼吸困难3天，意识模糊1天”入院。既往有高血压病史20年，冠心病史10年，慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史5年。入院时体温38.9℃，心率120次/分，呼吸频率35次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度（SpO?）82%（未吸氧状态）。血气分析提示：pH7.22，PaO?50mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??22mmol/L。血常规：白细胞计数22×10?/L，中性粒细胞百分比92%。胸部CT显示双肺弥漫性炎症浸润。初步诊断为重症肺炎、感染性休克、Ⅱ型呼吸衰竭、多器官功能障碍综合征（MODS）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸系统：患者呼吸急促，三凹征明显，双肺可闻及大量湿啰音，气道分泌物黏稠不易咳出。

循环系统：血压偏低，四肢湿冷，皮肤花斑，毛细血管充盈时间延长至4秒。

神经系统：意识模糊，GCS评分8分（睁眼反应2分，语言反应3分，运动反应3分）。

泌尿系统：尿量减少，每小时约20ml，尿色深黄。

营养状况：患者消瘦，BMI17.2kg/m2，血清白蛋白28g/L，提示营养不良。

（二）心理社会评估

患者家属对病情严重程度认识不足，存在焦虑、恐惧情绪，担心治疗效果及预后。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

气体交换受损：与肺部炎症、气道分