老人心衰病人护理个案.docVIP

老年心力衰竭患者个案护理报告

一、个案基本信息

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

婚姻状况：已婚

文化程度：小学

入院时间：2025年10月15日

入院科室：心血管内科

主诉：反复胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，被诊断为“慢性心力衰竭（NYHA分级Ⅱ级）”，长期口服呋塞米、螺内酯、美托洛尔治疗。1周前因受凉后症状加重，稍事活动即感呼吸困难，夜间需高枕卧位，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，双下肢逐渐出现凹陷性水肿，遂来院就诊。

既往史：高血压病史20年（最高血压180/100mmHg），规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史15年，皮下注射胰岛素控制血糖；无药物过敏史。

家族史：父亲有高血压病史，母亲因“冠心病”去世。

生活习惯：吸烟40年，每日约10支，已戒烟5年；偶饮白酒，每日不超过50ml；饮食偏咸，每日食盐摄入量约8-10g；日常活动量少，以静坐为主。

二、护理评估

（一）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸26次/分，血压160/95mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧）。

一般状态：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，口唇轻度发绀，体型偏胖（BMI28.5kg/m2）。

呼吸系统：呼吸急促，双肺可闻及广泛湿啰音及少量哮鸣音，以双肺底明显；咳嗽时可见白色泡沫痰。

循环系统：心率112次/分，