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车祸患者个案护理

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

职业：货车司机

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：

闭合性颅脑损伤（中型）：脑震荡、右侧额颞部硬膜下血肿（约30ml）

多发肋骨骨折（右侧第4-7肋）伴右侧血气胸

右侧锁骨骨折

全身多处软组织挫伤

受伤经过：患者于2025年10月15日凌晨3时驾驶货车在高速公路行驶时，因疲劳驾驶与前方故障车辆追尾，被救出后意识模糊，由120急救车送入我院急诊科。

二、病情评估

（一）入院时评估

意识状态：格拉斯哥昏迷评分（GCS）12分（睁眼反应3分，语言反应4分，运动反应5分），烦躁不安，对答不切题。

生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度（SpO?）92%（未吸氧状态）。

专科体征：

头部：右侧额颞部肿胀，可见约5cm头皮裂伤，渗血明显。

胸部：右侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，听诊右侧呼吸音消失，左侧呼吸音粗。

四肢：右侧锁骨区压痛明显，可触及骨擦感，右上肢活动受限；双下肢可见多处皮肤擦伤，渗血。

辅助检查：

头颅CT：右侧额颞部硬膜下血肿，脑实质未见明显挫伤灶。

胸部CT：右侧第4-7肋骨折，右侧胸腔大量积气（肺压缩约70%），少量积液。

血常规：血红蛋白（Hb）110g/L，白细胞（WBC）12.5×10?/L，血小板（PLT）180×10?/