结核肺炎护理诊断与个案.docVIP

结核肺炎患者的个案护理报告

一、护理评估

（一）基本信息

患者李某，男性，45岁，建筑工人，因“反复咳嗽、咳痰伴低热、乏力2个月”入院。患者2个月前无明显诱因出现咳嗽，咳少量白色黏痰，伴午后低热（体温波动在37.5-38.0℃）、夜间盗汗、乏力、食欲减退，体重较前下降约5kg。自行服用“感冒药”后症状无明显缓解，遂至当地医院就诊，胸部CT提示“双肺上叶斑片状阴影，考虑结核可能”，为进一步诊治收入我院感染科。

（二）身体评估

生命体征：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

呼吸系统：神志清楚，精神萎靡，双侧胸廓对称，呼吸运动减弱，双肺上叶可闻及少许湿啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。

全身状况：面色苍白，体型消瘦，皮肤弹性差，未见皮疹及出血点。

其他系统：心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；四肢关节无红肿、畸形，活动自如。

（三）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞计数4.5×10?/L，中性粒细胞百分比55%，淋巴细胞百分比40%；血沉55mm/h；结核菌素试验（PPD）强阳性；痰涂片抗酸杆菌阳性；肝肾功能、电解质、血糖均正常。

影像学检查：胸部CT示双肺上叶尖后段见斑片状、条索状密度增高影，部分病灶内可见空洞形成，边界欠清，纵隔内未见明显肿大淋巴结。

（四）心理社会评估

患者因长期患病导致经济负担