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牙科洗牙服务合同2025年儿童医疗版.docx

牙科洗牙服务合同2025年儿童医疗版

甲方（服务提供方）：[诊所/医院全称]

统一社会信用代码/注册号：[服务提供方证件号码]

地址：[服务提供方详细地址]

联系电话：[服务提供方联系电话]

乙方（服务接受方，儿童监护人/法定代理人）：[监护人姓名]

身份证号码：[监护人身份证号码]

与儿童关系：[亲子关系或法定代理关系]

联系电话：[监护人联系电话]

紧急联系人：[紧急联系人姓名]

紧急联系人电话：[紧急联系人电话]

服务对象（儿童）：[儿童姓名]

年龄：[儿童年龄]

身份证号/出生证明号：[儿童证件号码]

地址：[可选：与监护人相同或儿童常住地址]

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国执业医师法》、原卫生部《医疗机构管理条例》及相关法律法规规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方委托甲方为服务对象提供牙科洗牙服务事宜，协商一致，订立本合同。

第一条服务内容与范围

甲方同意为服务对象提供以下牙科洗牙服务：

1.1基础口腔检查，评估口腔健康状况。

1.2超声波洁牙，清除牙结石、牙菌斑。

1.3喷砂洁牙，去除牙面色素沉着。

1.4牙面抛光，使牙面光滑，增强自洁能力。

1.5甲方可能根据服务对象口腔具体情况，提供口腔卫生指导、简单龋齿风险评估等附加服务，具体内容以甲方实际提供为准，相关费用另行协商或按甲方公示标准执行。