牙科洗牙服务合同2025年完整格式.docxVIP

牙科洗牙服务合同2025年完整格式.docx

牙科洗牙服务合同2025年完整格式

甲方（服务提供方）：[机构名称]（统一社会信用代码/注册号：[填写号码]）

地址：[填写地址]

联系电话：[填写电话]

法定代表人/负责人：[填写姓名]

乙方（服务接受方）：[患者姓名]

身份证号码：[填写号码]

住址：[填写地址]

联系电话：[填写电话]

鉴于乙方有意接受甲方提供的牙科洗牙服务，甲方同意为乙方提供此项服务，双方根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供标准的牙科洗牙服务，包括但不限于超声波洁牙、牙结石及牙菌斑清除、牙面抛光等。

1.2具体服务流程可能包括：口腔健康检查、超声波洁治、喷砂处理（如需要）、牙颈部及邻面洁治、牙面抛光、使用牙线进行洁治等。

1.3甲方将按照国家及行业相关技术规范和操作规程为乙方提供服务。

第二条服务费用与支付

2.1本合同项下的牙科洗牙服务费用为人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]）。

2.2费用包含：[请列出费用包含的具体项目，如超声波洁牙费、喷砂费、抛光费等]。

2.3乙方应于服务开始前全额支付服务费用。支付方式为现金/银行卡/第三方支付/医保报销（选择或填写具体方式）。

2.4如乙方选择医保报销，需自行前往医保部门办理报销手续，甲方不承担报销事宜。