牙科洗牙服务合同2025年通用模板.docxVIP

牙科洗牙服务合同2025年通用模板

甲方（诊所）：_________________________（统一社会信用代码：_________________________）

地址：_________________________

联系电话：_________________________

乙方（患者）：_________________________（身份证号码：_________________________）

地址：_________________________

联系电话：_________________________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方在甲方处接受牙科洗牙服务事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

甲方为乙方提供牙科洗牙服务，具体服务项目为：_________________________（例如：基础洁牙，包括超声波洁治、牙石清除、牙菌斑控制、口腔卫生指导等）。服务范围限于乙方口腔内可常规操作的区域。如乙方需进行额外治疗或特殊项目（如深度洁牙、喷砂、氟化物治疗、窝沟封闭等），需另行协商并签订补充协议或由甲方另行告知并征得乙方同意。

第二条服务费用与支付

1.本合同项下服务的费用标准如下：_________________________（详细列出各项服务单价或套餐