牙科洗牙服务合同2025年费用协议.docxVIP

牙科洗牙服务合同2025年费用协议.docx

牙科洗牙服务合同2025年费用协议

合同当事人

服务提供方（医疗机构）：[诊所全称]，统一社会信用代码：[机构代码]，地址：[详细地址]，联系电话：[机构电话]，法定代表人/授权代表：[姓名]。

服务接受方（患者）：[患者姓名]，身份证号/护照号：[证件号码]，地址：[详细地址]，联系电话：[个人电话]。

签订日期和地点

本合同于______年______月______日在[签订地点]签订。

前言

服务接受方因个人口腔保健需求，希望接受服务提供方提供的牙科洗牙服务，服务提供方同意为服务接受方提供服务。双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就2025年度牙科洗牙服务的费用及相关事宜达成如下协议：

服务条款

1.服务项目：服务提供方为服务接受方提供以下洗牙服务：

1.1基础洁牙（包括超声波洁牙、牙结石清除、牙菌斑去除、牙冠和牙颈部polishing）。

1.2深度洁牙（在基础洁牙基础上，增加龈下刮治区域的深度洁治）。

（注：如提供其他洗牙服务项目，应在此处逐一列明）

2.服务描述：

2.1所有洗牙服务均由具备相应资质的医护人员操作。

2.2使用符合国家标准的口腔清洁器械和设备，如超声波洁牙机、手动刮治器、抛光器械等。