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牙科洗牙服务合同2025年标准版式

甲方（诊所）：________________________

统一社会信用代码/注册号：________________________

地址：________________________

联系电话：________________________

法定代表人/负责人：________________________

乙方（患者）：________________________

身份证号码：________________________

地址：________________________

联系电话：________________________

鉴于甲方为合法经营的医疗机构，拥有开展牙科诊疗服务的资质；乙方因自身口腔保健需要，欲接受甲方提供的洗牙服务。根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

甲方同意为乙方提供以下洗牙服务：

1.1基础洁牙，包括口腔检查、超声波洁治（全口或指定牙位）、牙结石及表面色素清除、牙冠表面抛光等。

1.2服务项目具体由甲方医师根据乙方口腔实际情况确定，并征得乙方同意后方可进行。

第二条服务费用与支付

2.1本合同项下服务的费用总额为人民币___________