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颅脑术后患者护理查房

时间：2025年12月18日

地点：神经外科病房

主持人：张护士长

参加人员：责任护士小李、值班护士小王、实习护士小张、神经外科医师赵医生

患者基本信息：

姓名：王某

性别：男

年龄：56岁

诊断：左侧基底节区脑出血（高血压性）

手术时间：2025年12月15日（左侧开颅血肿清除+去骨瓣减压术）

术后天数：3天

一、责任护士汇报病情

（一）术前情况

患者因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”入院，急诊头颅CT示左侧基底节区脑出血，出血量约40ml，GCS评分8分（E2V2M4）。既往有高血压病史10年，未规律服药。入院后予脱水降颅压、控制血压等治疗，因病情进展急诊行手术治疗。

（二）术后病情

生命体征：术后持续心电监护，目前体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg（使用硝苯地平控释片控制），血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。

意识状态：GCS评分12分（E4V3M5），呼之能应，可简单对答，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，双侧巴氏征阳性。

伤口及引流：头部敷料干燥，无渗血渗液；右侧脑室引流管固定通畅，引流液呈淡血性，量约150ml/日，已夹闭观察。

并发症观察：无明显肺部感染、尿路感染及深静脉血栓迹象，电解质及肝肾功能基本正常。

（三）护理问题及措施

潜在并发症：颅内压增高、脑水肿

措施：床头抬高30°，保持呼吸道