乳腺癌术后中医特色护理查房.docVIP

乳腺癌术后中医特色护理查房记录

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李女士

年龄：48岁

诊断：右侧乳腺浸润性导管癌（T2N1M0，IIB期）

手术方式：右侧乳腺癌改良根治术（保留胸大肌、胸小肌）

术后时间：术后第7天

主诉：

患者术后伤口疼痛明显，睡眠质量差，食欲减退，情绪焦虑，担心术后恢复及复发风险。

既往史：

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

否认药物过敏史。

中医四诊：

望诊：面色萎黄，精神不振，舌淡苔薄白。

闻诊：语声低微，气息平稳。

问诊：术后伤口疼痛（VAS评分6分），夜间难以入睡，纳差，大便干结（3日未行），小便正常。

切诊：脉细弱。

中医辨证：

气血两虚，肝郁气滞。

二、护理评估

（一）生理评估

伤口情况：右侧胸壁伤口敷料干燥，无渗血渗液，伤口周围皮肤轻度红肿，触痛明显。

疼痛评估：VAS评分6分，疼痛性质为刺痛，夜间加重，影响睡眠。

睡眠评估：PSQI评分12分，存在入睡困难、睡眠浅、易醒等问题。

营养评估：BMI20.5kg/m2，血清白蛋白35g/L，血红蛋白105g/L，提示轻度贫血及低蛋白血症。

活动能力：术后第3天开始下床活动，目前可缓慢行走，但右侧上肢活动受限，肩关节外展角度约30°。

（二）心理评估

焦虑自评量表（SAS）：标准分65分，提示中度焦虑。

抑郁自评量表（SDS）：标准分58分，提示轻度抑郁。

心理状态：患者对疾病预后及术后生活