内出血住院护理个案.docVIP

一例创伤性肝破裂合并内出血患者的住院护理个案

一、病例资料

患者男性，38岁，因“车祸致右上腹疼痛伴头晕、乏力2小时”急诊入院。患者2小时前骑摩托车与汽车相撞，右侧身体着地，当即感右上腹剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐胃内容物1次，非喷射性。伤后自觉头晕、乏力明显，出冷汗，无昏迷、抽搐，无胸痛、呼吸困难。由急救车送入我院。

入院查体：T36.2℃，P118次/分，R24次/分，BP85/50mmHg。神志清楚，表情痛苦，面色苍白，四肢湿冷。全身皮肤黏膜无黄染，未见明显出血点及瘀斑。右侧胸壁及右上腹可见多处皮肤擦伤，局部肿胀、压痛明显，无明显皮下气肿。腹式呼吸减弱，右上腹压痛、反跳痛及肌紧张阳性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1-2次/分。

辅助检查：血常规示Hb82g/L，RBC2.8×1012/L，WBC12.5×10?/L，PLT156×10?/L。凝血功能示PT14.5s，APTT42s，INR1.2。腹部B超示肝右叶可见一大小约5.0cm×4.5cm的不均质回声区，边界欠清，腹腔内可见大量液性暗区，最大深度约8.0cm。腹部CT示肝右叶挫裂伤，腹腔大量积血。

入院诊断：1.创伤性肝破裂（肝右叶）；2.失血性休克（代偿期）；3.全身多处软组织挫伤。

二、护理评估

（一）生理评估

循环系统：患者心率快（118次/分），血压偏低（8