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腹腔镜胆囊切除术后患者个案护理报告

一、病例介绍

患者张女士，45岁，因“反复右上腹疼痛1年，加重3天”入院。患者1年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性发作，与进食油腻食物相关，未予重视。3天前疼痛加重，呈持续性绞痛，向右肩部放射，伴有恶心、呕吐，遂至我院就诊。入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。右上腹压痛明显，Murphy征阳性。腹部超声提示胆囊结石伴胆囊炎。完善术前检查后，于2025年12月10日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术后安返病房。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg。

伤口情况：腹部有4个0.5-1cm的穿刺孔，敷料干燥，无渗血渗液。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉伤口疼痛，评分为6分。

管道情况：留置尿管一根，尿液清亮，量约200ml；无腹腔引流管。

其他：患者术后未排气，腹部稍胀。

（二）心理评估

患者对手术效果存在担忧，担心术后恢复情况及是否会影响正常生活，情绪略显焦虑。

（三）社会评估

患者家属对其关心照顾，能提供良好的家庭支持。

三、护理诊断

疼痛：与手术创伤有关。

焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。

有体液不足的危险：与手术创伤、禁食禁饮有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自