脑梗血栓的护理个案.docVIP

脑梗死（血栓形成型）患者个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：65岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：退休教师

文化程度：大学本科

入院日期：2025年10月15日

出院日期：2025年11月5日

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清4小时

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍治疗，血糖控制欠佳；否认冠心病、房颤等病史。

过敏史：否认食物、药物过敏史。

二、病情摘要

患者于入院前4小时在早餐后突然出现左侧肢体无力，持物不稳，行走时向左侧偏斜，伴言语含糊不清，无头痛、呕吐、意识障碍及肢体抽搐。家属立即拨打120，送至我院急诊。急诊行头颅CT检查示：未见明显出血灶。急诊以“急性缺血性脑卒中”收入神经内科。

入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg。神志清楚，精神差，言语欠流利，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分：8分。

辅助检查：

血常规：白细胞计数6.5×10^9/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白130g/L，血小板计数180×10^9/L。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活