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颈肩综合征的护理个案.doc

颈肩综合征患者康复护理个案

一、病例概况

患者张女士，38岁，互联网公司运营经理，因颈肩部疼痛伴右上肢麻木2周入院。患者长期伏案工作，日均使用电脑及手机超10小时，习惯低头看屏幕，近期加班频繁后症状加重，夜间因疼痛难以入睡，严重影响工作与生活。

（一）主诉与现病史

主诉：颈肩部持续性酸痛，右侧肩胛骨内侧及上臂外侧麻木感明显，头部后仰或向右侧转动时疼痛加剧。

现病史：2周前无明显诱因出现颈肩部不适，自行贴敷止痛膏药后缓解不明显，近3天出现右手指尖麻木，遂至我院康复科就诊。

（二）体格检查

颈椎活动度：前屈30°（正常60°），后伸15°（正常50°），左右侧屈各20°（正常45°），旋转受限明显。

压痛：C4-C6棘突旁、右侧斜方肌及肩胛提肌附着点压痛（+），右侧臂丛神经牵拉试验（+）。

肌力与感觉：右上肢肌力4级（正常5级），右侧前臂外侧及拇指感觉减退。

（三）辅助检查

颈椎X线片：颈椎生理曲度变直，C5-C6椎间隙略窄，椎体边缘轻度骨质增生。

颈椎MRI：C5-C6椎间盘轻度突出，硬膜囊受压，右侧神经根局部水肿。

（四）诊断

颈肩综合征（神经根型颈椎病合并肌筋膜炎）

颈椎生理曲度变直

二、护理评估

（一）疼痛评估

采用视觉模拟评分法（VAS）评估，患者静息时VAS评分6分（中度疼痛），活动时达8分（重度疼痛），疼痛性质为“酸痛伴刺痛感”，夜间疼痛影响睡眠质量。